山口県光市の公認自動車学校 学生から高齢者まで運転免許の取得をサポートします。
※下記のフォームに入力して「送信ボタン」をクリックして下さい。
◎入校希望日
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日
◎ご希望の時間帯（どちらかを必ず選択して下さい）
昼間教習
夜間教習
◎希望する教習（どれか１つだけ選択して下さい）
普 通
普通（MT）
普通（AT限定）
二 輪
大型二輪
普通二輪
普通AT二輪
二 輪
小型二輪
小型二輪ＡＴ
その他
大型特殊
けん引
審 査
AT限定解除
普通二輪限定解除
◎応急救護処置教習免除の有無
有
無
確認
※有の場合は記入して下さい
◎申込者の情報
氏 名
フリガナ
（全角カタカナで入力）
生年月日
昭和
平成
年
（半角で入力）
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日
年 齢
満
才
（半角で入力）
性 別
男
女
住 所
〒
（半角で入力）
連絡先電話番号
自宅
（半角で入力）
会社
（半角で入力）
携帯
（半角で入力）
※最低１ヶ所には入力して下さい
職業または学校名
在職
在学
その他
Ｅメール
（半角で入力）
◎免許証の記載内容
※現在免許証をお持ちの方は必ず記入してください
交 付
年
（半角で入力）
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日
公安委員会
有 効
年
（半角で入力）
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日
免許証番号
第
号
（半角で入力）
免許条件
※免許証に記載されている条件等をすべて入力して下さい
免許年月日
二・小・原
年
（半角で入力）
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日
その他
年
（半角で入力）
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日
第二種
年
（半角で入力）
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日
免許の種類
大型
中型
準中型
普通
大特
大自二
普自二
原付
小特
けん引
大型二
普通二
大特二
牽引二
※お持ちの免許すべてにチェックを入れて下さい
◎備考
希望の指導員や、教習に関する要望があれば記入して下さい
紹介者があれば記入して下さい
紹介者のお名前
紹介者の電話番号
（半角で入力）
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記載内容をご確認のうえ、「送信」ボタンをクリックして下さい
公認 光自動車学校
山口県光市大字立野843番地
TEL 0833-77-3600 FAX 0833-77-3935
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