山口県光市の公認自動車学校 学生から高齢者まで運転免許の取得をサポートします。

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入校申し込み
   ※下記のフォームに入力して「送信ボタン」をクリックして下さい。
◎入校希望日
   年 月 

◎ご希望の時間帯(どちらかを必ず選択して下さい)
 昼間教習  夜間教習

◎希望する教習(どれか1つだけ選択して下さい)
普 通 普通(MT) 普通(AT限定)
二 輪 大型二輪 普通二輪 普通AT二輪
二 輪 小型二輪 小型二輪AT
その他 大型特殊 けん引
審 査 AT限定解除 普通二輪限定解除

◎応急救護処置教習免除の有無
 有  
 確認  ※有の場合は記入して下さい

◎申込者の情報
氏 名
フリガナ (全角カタカナで入力)
生年月日 昭和 平成  (半角で入力) 月 
年 齢 (半角で入力)
性 別 男  
本 籍
※住民票または免許証記載のとおりに入力して下さい
住 所 (半角で入力)
連絡先電話番号 自宅 (半角で入力)
会社 (半角で入力)
携帯 (半角で入力)
※最低1ヶ所には入力して下さい
職業または学校名
在職 在学 その他
Eメール (半角で入力)

◎免許証の記載内容 ※現在免許証をお持ちの方は必ず記入してください
交 付 平成(半角で入力) 月 日  公安委員会
有 効 平成(半角で入力) 月 
免許証番号 (半角で入力)
免許条件
※免許証に記載されている条件等をすべて入力して下さい
免許年月日
二・小・原   (半角で入力) 月 
その他   (半角で入力) 月 
第二種   (半角で入力) 月 
免許の種類                         
 大型  中型  普通  大特  大自二  普自二  原付
 小特  けん引  大型二  普通二  大特二  牽引二
※お持ちの免許すべてにチェックを入れて下さい

◎備考
希望の指導員や、教習に関する要望があれば記入して下さい
紹介者があれば記入して下さい 紹介者のお名前
紹介者の電話番号(半角で入力)




記載内容をご確認のうえ、「送信」ボタンをクリックして下さい

公認 光自動車学校
山口県光市大字立野843番地
TEL 0833-77-3600 FAX 0833-77-3935
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